Aunque muchas fracturas de Monteggia pediátricas pueden tratarse de forma conservadora, la presencia de cualquier subluxación radiocapitelar residual después de la reducción cubital exige un enfoque más agresivo para restaurar y mantener la longitud cubital. En los niños más pequeños, la restauración y el mantenimiento de la longitud del cúbito se pueden lograr mediante la fijación intramedular de la diáfisis cubital.
Se introduce un clavo de Steinmann o un clavo intramedular flexible por vía percutánea a través de la apófisis del olécranon y se avanza dentro del canal medular hasta el sitio de la fractura cubital. Si es necesario, la longitud cubital y la alineación se restauran mediante una reducción cerrada o una reducción abierta. El alfiler o clavo se hace avanzar a través del sitio de la fractura hacia el fragmento de fractura distal y luego se avanza hasta un punto próximo a la fisis cubital distal. Una vez que se verifica mediante fluoroscopia la restauración de la alineación radiocapitelar normal, el clavo se dobla y se corta fuera de la piel y se coloca un yeso o una férula.
La reducción cerrada y la inmovilización con yeso es una forma de tratamiento bien aceptada para una fractura de Monteggia. Si se puede lograr la longitud cubital y la alineación junto con una reducción anatómica de la articulación radiocapitelar de esta manera, se puede evitar la cirugía, pero se recomienda un seguimiento radiográfico cercano para evaluar la pérdida de alineación con la subsecuente subluxación de la cabeza radial. La reducción abierta y la fijación interna con el uso de una construcción de placa y tornillo pueden lograr resultados similares a la fijación intramedular y deben considerarse para fracturas de longitud inestable y aquellas en las que un implante intramedular de tamaño apropiado no logra mantener una alineación cubital adecuada. Si hay deformación plástica del cúbito con subluxación radiocapitelar residual después de la reducción de la diáfisis cubital, se debe considerar la posibilidad de alargar el cúbito a través del sitio de la fractura con el uso de una placa de fijación para permitir la reducción de la cabeza radial.
La fijación intramedular proporciona varios beneficios sobre la reducción abierta y la fijación con placa para estas lesiones. En general, el tratamiento puede realizarse con un tiempo anestésico más corto, menos cicatrices y sin preocuparse por el hardware retenido sintomático asociado con la colocación de placas a lo largo del borde subcutáneo de la diáfisis del cúbito.
En comparación con el tratamiento no quirúrgico, la fijación intramedular de las fracturas de Monteggia de longitud estable tiene tasas más bajas de subluxación recurrente de la cabeza radial y pérdida de la alineación cubital que requieren tratamiento quirúrgico posterior1. Si se logra la curación sin inestabilidad radiocapitelar residual, se puede esperar una buena función del codo.
Tips importantes
El punto de entrada del implante intramedular debe ser ligeramente radial a la punta de la apófisis del olécranon para compensar el arco anatómico en varo de la cara proximal del cúbito.
La fijación intramedular es ideal para fracturas cubitales de longitud estable. Si hay una fractura oblicua larga o conminuta, es posible que un dispositivo intramedular no mantenga la longitud cubital, lo que da lugar a inestabilidad radiocapitellar residual o recurrente. Por lo tanto, para fracturas de longitud inestable, se debe considerar una construcción de placa y tornillo.
No se deben realizar más de 3 intentos para introducir el implante intramedular en el segmento cubital distal por medios cerrados para limitar el riesgo de síndrome compartimental iatrogénico.
Si no se logra la alineación anatómica de la articulación radiocapitelar después de una aparente reducción anatómica del cúbito, evaluar la deformación plástica del cúbito y considerar la elongación abierta del cúbito a través del sitio de la fractura con el uso de una placa de fijación.
Después de la fijación y reducción de la cabeza radial, inmovilice el antebrazo en la posición de máxima estabilidad radiocapitelar (típicamente en supinación).
Riccio, Anthony I. MD1,a; Blumberg, Todd J. MD2; Baldwin, Keith D. MD, MPH, MSPT3; Schoenecker, Jonathan G. MD, PhD4 Intramedullary Ulnar Fixation for the Treatment of Monteggia Fracture, JBJS Essential Surgical Techniques: April-June 2021 – Volume 11 – Issue 2 – e19.00076
doi: 10.2106/JBJS.ST.19.00076
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Dr. Pedro Alisedo Ochoa / Ortopedista y Traumatológo / Experto en Cirugía de Mano y Microcirugía
